തിരുവനന്തപുരം മെഡിക്കൽ കോളജിൽ നിന്നും എംബിബിഎസ് പൂർത്തിയാക്കിയപ്പോൾ ഇനിയെന്ത് എന്ന കാര്യത്തിൽ ഡോ. ജെയിംസ് ആന്റണിക്ക് ഒരു സംശയവുമുണ്ടായിരുന്നില്ല. അന്നൊക്കെ എംബിബിഎസ് കഴിഞ്ഞു നേരിട്ടു സൈക്യാട്രി പഠിക്കാൻ പോകുന്നവർ വളരെ
കുറവാണ്. മനസ്സിനോടും അതിന്റെ പ്രവർത്തനങ്ങളോടും എന്നും കൗതുകം തോന്നിയിരുന്ന ഡോ. ജെയിംസിന് അതുമാത്രമായിരുന്നു വേണ്ടിയിരുന്നത്. നേരെ റാഞ്ചിയിലേക്കു വണ്ടികയറി. റാഞ്ചിയിൽ പുതിയതായി തുടങ്ങിയ സെൻട്രൽ ഇൻസ്റ്റിറ്റ്യൂട്ട് ഓഫ് സൈക്യാട്രിയിലെ ആദ്യത്തെ ബാച്ചിൽ ബിരുദാനന്തരബിരുദ വിദ്യാർഥിയായി. ആ ബാച്ചിലെ ഏക മലയാളി. സൈക്യാട്രിയിൽ എംഡിയുമെടുത്തു 1965–ൽ നാട്ടിൽ തിരിച്ചെത്തി ഹെൽത് സർവീസിൽ കയറി. തൃശൂർ മാനസികാരോഗ്യകേന്ദ്രത്തിൽ സൈക്യാട്രിസ്റ്റായി പ്രവർത്തനം തുടങ്ങി. ആ ചികിത്സാ ജീവിതം ഇന്നും തുടരുകയാണ്. കേരളത്തിലെ മനോരോഗ ചികി ത്സയ്ക്കു മാതൃകയാക്കാവുന്ന അദ്ദേഹത്തിന്റെ അനുഭവങ്ങളിലൂടെ.. വിലയിരുത്തലുകളിലൂടെ...
സെല്ലുകളിലെ മായാജാലം
തൃശൂർ മാനസികാരോഗ്യകേന്ദ്രത്തിൽ ജോയിൻ ചെയ്യുമ്പോൾ, ഒരു ചികിത്സയും മരുന്നുമില്ലാതെ കുറെ മനോരോഗികളെ പൂട്ടിയിട്ടിരിക്കുകയാണ്. ജീവിതത്തെ വല്ലാതെ സ്പർശിച്ച അനുഭവങ്ങളിൽ ഒന്നായിരുന്നു അത്. ആശുപതി സൂപ്രണ്ടായിരുന്ന ഡോക്ടർ ഒരു രോഗിയാൽ ആക്രമിക്കപ്പെട്ടു പരിക്കേറ്റു നീണ്ട ലീവിലേക്കു പോയി. എന്നിലേക്ക് ആശുപത്രിയുടെ ചുമതല വന്നു. കാര്യങ്ങൾ സ്വാതന്ത്ര്യത്തോടെ ചെയ്യാം. അന്നു ലഭ്യമായിരുന്ന ലളിതമായ ചില മരുന്നുകളും ‘ഇസിടി’ എന്ന ഇലക്ട്രിക് ഷോക്കു ചികിത്സയും കൊണ്ടു കുറച്ചു ദിവസങ്ങൾക്കകം അവിടെ മായാജാലം സംഭവിച്ചു. ഒരു പ്രതീക്ഷയുമില്ലാതെ സെല്ലുകളിൽ അടച്ചിട്ടിരുന്ന രോഗികളെ വീട്ടിലേക്കു വിടാമെന്ന അവസ്ഥയിലായി.
ബന്ധുക്കളെ കത്തെഴുതി വരുത്തി. ഈ രോഗികളെ ഇനി വീട്ടിൽ കൊണ്ടുപോയി മരുന്നു കൊടുത്താൽ മതിയെന്നു പറയുമ്പോൾ അവർക്കൊന്നും വിശ്വസിക്കാനായില്ല. പുതിയ ഡോക്ടർ കാശു കിട്ടാൻ നടത്തുന്ന നാടകമാണെന്നു കരുതിയാണ് അവരൊക്കെ വന്നത്. പണവും ശുപാർശ കത്തുകളുമടങ്ങുന്ന കവറുകളുമായി എന്നെ ക്വാർട്ടേഴ്സിൽ വന്നു കാണാൻ തുടങ്ങി. ചികിത്സാഫലത്തേയും എന്റെ ഉദ്ദേശശുദ്ധിയേയും മനസ്സിലാക്കാത്ത തിൽ ഞാൻ അൽപം പരുഷമായിത്തന്നെ പെരുമാറേണ്ടി വന്നിട്ടുണ്ട്. പക്ഷേ ക്രമേണ, ബന്ധുക്കൾക്കു കാര്യം ബോധ്യപ്പെട്ടു. രോഗികളിലെ മാറ്റം അവർക്കുതന്നെ മനസ്സിലായി.. അവർ രോഗികളുമായി മടങ്ങി. സൈക്യാട്രിസ്റ്റായതിൽ അഭിമാനം തോന്നിയ അനുഭവങ്ങൾ അവിടെ തുടങ്ങുകയായിരുന്നു.
മരുന്നുകളുെട പരിമിതി
ഞാൻ ചികിത്സിക്കാൻ തുടങ്ങുമ്പോൾ പാലക്കാടു കൽപാത്തിയിലെ ഡോ. പരശുറാം ആയിരുന്നു അറിയപ്പെടുന്ന സൈക്യാട്രിസ്റ്റ്. ഞാനുൾപ്പെടെ നാലു സൈക്യാട്രിസ്റ്റുകളെ അന്നു കേരളത്തിലുള്ളൂ.. മരുന്നുകൾ ഒക്കെ വന്നു തുടങ്ങിയിട്ടേയുള്ളൂ. 1954 ലാണ് ആദ്യത്തെ സൈക്യാട്രി മെഡിസിനായ ക്ലോർപ്രോമിസിൻ കണ്ടുപിടിക്കുന്നത്. സൈക്യാട്രി മരുന്നു ചികിത്സയിലെ തുടക്കം മുതൽ ഈ ആധുനിക ഘട്ടം വരെ എന്റെ കൺമുൻപിൽ ഉണ്ട്. ഞാൻ ചികിത്സ തുടങ്ങുന്ന കാലത്തു ഡോക്ടർമാർ ക്ലോർപ്രോമിസിൻ (chlorpromazine) മരുന്നിന്റെ വളരെ ചെറിയ ഡോസു മാത്രമാണ് ഉപയോഗിച്ചി രുന്നത്. ആന്റിസൈക്കോട്ടിക് ആയ ആ മരുന്ന് അന്ന് 25 മില്ലിഗ്രാം ഒക്കെയാണു മടിച്ചു മടിച്ച് എഴുതിയിരുന്നത്. ഇന്നത് 1000 മില്ലീഗ്രാമൊക്കെ സുര ക്ഷിതമായി നൽകുന്നുണ്ട്.
ഇന്നു ധാരാളം മരുന്നുകളുണ്ട്. എ ങ്കിലും എന്റെ അനുഭവത്തിൽ ചികിത്സയിൽ വിപുലമായ മാറ്റം വരുത്തിയവ വിരലിലെണ്ണാവുന്നവ മാത്രമാണ്. ഇവിടെയാണു ധാരാളമായി സൈക്യാട്രി മരുന്നു പ്രിസ്ക്രൈബ് ചെയ്യുന്നതിലെ പ്രശ്നം മനസ്സിലാക്കേണ്ടത്. എല്ലാവരും അങ്ങനെയാണ് എന്നല്ല, എന്നാൽ അനാശാസ്യമായ പ്രവണത ഇന്നു കൂടുതൽ കാണുന്നുണ്ട്. പ്രത്യേകിച്ചും രോഗിയേയും രോഗലക്ഷണത്തേയും വേണ്ടവിധം മനസ്സിലാക്കാതെ, രോഗനിർണയം കൃത്യതയില്ലാതെ വരുമ്പോഴാണ് അത്രയേറെ മ രുന്നു വേണ്ടിവരുക.
വേണ്ടത്ര സൈക്യാട്രി പരിശീലനം ബിരുദതലത്തിൽ മെഡിക്കൽ വിദ്യാർഥികൾക്കു കിട്ടുന്നില്ല. അതൊരു പരീക്ഷാവിഷയവുമല്ല. അതിനാൽ മനോരോഗങ്ങൾ പലതും വെറും സാങ്കൽപികാവസ്ഥകൾ മാത്രമാണ് എന്ന ധാരണ ഡോക്ടർമാർക്കിടയിൽ പോലും ഉണ്ട്. മരുന്നെന്നപേരിൽ നൽകുന്ന മരുന്നല്ലാത്ത പ്ലാസിബോകൾ മതിയാവും മാനസിക പ്രശ്നങ്ങൾ മാറാൻ എന്നു വിശ്വസിക്കുന്നവർ വരെയുണ്ട്.
വിസ്തൃത വീക്ഷണം വേണം
സൈക്യാട്രി എന്നതു മെഡിസിനുമായി ബന്ധപ്പെട്ട ഒരു ജൈവ ശാസ്ത്രം തന്നെയാണ്. എന്നാൽ അതിനപ്പുറം അതിൽ സൈക്കോളജിയും (മനശ്ശാസ്ത്രവും) സോഷ്യോളജിയും (സാമൂഹ്യശാസ്ത്രവും) ഉൾച്ചേർന്നിരിക്കുന്നു. അവ മൂന്നും കൂടിച്ചേർന്ന ഒരു അടിസ്ഥാന ശാസ്ത്രമാണു സൈക്യാട്രി എന്നു പറയാം.
ഇത്തരത്തിലുള്ള വിസ്തൃത വീക്ഷണം ഉപയോഗിച്ചാണു സൈക്യാട്രിസ്റ്റുകൾ ക്ലിനിക്കൽ പ്രാക്ടീസ് നടത്തുന്നത് അഥവാ നടത്തേണ്ടത്. ഈ മൂന്നു വ്യത്യസ്തങ്ങളായ മേഖലകളുടെ സംയോജനമാണു മനോരോഗ ചികിത്സയുടെ വിജയം. ഈ ഒരു ഹോളി സ്റ്റിക് അപ്രോച്ച് ആണു രോഗത്തിന്റെ നിർണയത്തിലും ചികിത്സയിലും നിർബന്ധമായും ഉണ്ടാകേണ്ടത്. എ ന്നാൽ ഇന്നു വളരെ കുറച്ചു കാണുന്നതും ഈ സമീപനം തന്നെയാണ്.
മനോരോഗം വന്നുപോയാൽ മാറില്ലെന്നു വിധി എഴുതിയിരുന്ന രോഗികളെ പോലും സുഖപ്പെടുത്തിയെടുക്കാൻ മരുന്നുകൾ കൊണ്ടു സാധിച്ചു. അക്രമാസക്തരായ മനോരോഗികൾ ഒരു സാധാരണ കാഴ്ചയല്ലാതായി. സൈക്യാട്രി ചികിത്സയുടെ മികവു തന്നെയാണിത്.
ക്രമേണ ജനറൽ ആശുപത്രികളിൽ പോലും മനോരോഗ ചികിത്സാ വിഭാഗം ആരംഭിക്കപ്പെട്ടു. അങ്ങനെ മനോരോഗ ചികിത്സ വിപുലീകരിക്കപ്പെട്ടപ്പോൾ സൈക്യാട്രിയുടെ ഹോളിസ്റ്റിക്കായ സമീപന രീതി മറ്റു സ്പെഷൽ റ്റികളിലേക്കും വ്യാപിക്കുമെന്നായിരുന്നു എന്നെ പോലെ മുതിർന്ന സൈക്യാട്രിസ്റ്റുകൾ ധരിച്ചിരുന്നത്.
എന്നാൽ അതിനു പകരം മറ്റു സ്പെഷൽറ്റികളിലെ തനതുവൽക്കരണം സൈക്യാട്രി ചികിത്സാ മേഖലയെ ബാധിക്കുകയാണു ചെയ്തത്. അതിനാൽ പൊതുവെ പറഞ്ഞാൽ മനോരോഗ ചികിത്സയുടെ ഇന്നത്തെ അവസ്ഥയിൽ ഞാൻ സംതൃപ്തനല്ല.
തൻമയീഭാവത്തിന്റെ കുറവ്
ആധുനിക ഉപകരണങ്ങൾ ഉപയോഗിച്ച് ഉള്ള രോഗനിർണയം സൈക്യാട്രിയിൽ സാധ്യമല്ല. അതുകൊണ്ടുതന്നെ സൈക്യാട്രിയിൽ ശരിയായ രോ ഗനിർണയത്തിനു വലിയ പ്രസക്തിയില്ല എന്നു കരുതുന്നവർ ഡോക്ടർമാർക്കിടയിൽ പോലും ഉണ്ട്. അതൊരു തെറ്റായ ധാരണയാണ്.
മനോരോഗങ്ങൾ പ്രത്യക്ഷപ്പെടുന്നതു പെരുമാറ്റം, ചിന്ത, വികാരങ്ങൾ എന്നീ മൂന്നു മേഖലകളെയും ബാധിച്ചുകൊണ്ടാണ്. പെരുമാറ്റത്തിലെ മാറ്റങ്ങൾ ബന്ധുക്കളിൽ നിന്നും ഡോക്ടർക്കു മനസ്സിലാവും. എന്നാൽ രോഗിയുെട ചിന്തയും വികാരവും എങ്ങനെയാണെന്നു ഡോക്ടർക്കു മനസ്സിലാവണമെങ്കിൽ, രോഗിക്ക് അതു പറഞ്ഞു ഫ ലിപ്പിക്കാൻ കഴിയണമെങ്കിൽ ഡോക് ടർക്കും രോഗിക്കുമിടയിൽ ഒരു ബ ന്ധം സ്ഥാപിക്കപ്പെടേണ്ടതുണ്ട്. നാട്ടുമ്പുറത്തുകാരിയായ, വിദ്യാഭ്യാസമില്ലാത്ത ഒരു സ്ത്രീയെ അവരുടെ മനോവികാരങ്ങൾ തുറന്നു പറയും വിധത്തിൽ ഒരു തൻമയീഭാവം രൂപപ്പെടുത്താൻ (എംപതി) ഡോക്ടർക്കു കഴിയുമ്പോഴേ ഇതു സാധ്യമാകൂ. അപ്പോഴാണു രോഗാവസ്ഥയെക്കുറിച്ചുള്ള ശരിയായ ചിത്രം ലഭിക്കുന്നതും രോഗനിർണയം കൃത്യമാകുന്നതും. ഫലമോ, ചികിത്സയുടെ ഫലപ്രാപ്തിയും. എംപതിയെന്ന ഒരു ഘടകം പ്രാക്ടീസിൽ നിലനിർത്താൻ കഴിയുന്നവർ മികച്ച സൈക്യാട്രിസ്റ്റായി പരിണമിക്കുന്നു.
ഷോക്ക് ചികിത്സ
ഷോക്കു ചികിത്സ എന്നറിയപ്പെടുന്ന ഇസിടി (ഇലക്ട്രോകൺവൽസീവ് തെറപ്പി) എന്ന ചികിത്സയ് ക്ക് ഇന്നും പ്രസക്തിയുണ്ട്. ശരിയായ രോഗിക്ക് ഈ ചികിത്സ കൊടുക്കാനായാൽ ഇന്നും നാടകീയമായ രോഗശാന്തി ലഭിക്കും. ചെറിയ അളവിൽ വൈദ്യുതി തലച്ചോറിലേക്കു കടത്തിവിട്ടു മസ്തിഷ്കത്തിന്റെ ചില ഭാഗങ്ങളിലെ അസന്തുലിതാവസ്ഥ മെച്ചപ്പെടുത്തുന്ന ചികിത്സയാണിത്. വിഷാദം മുതൽ ഗുരുതരമായ സൈക്കോസിസിൽ (മനോവിഭ്രാന്തി) വരെ ഇതു പ്രയോജനം ചെയ്യും. എന്നാൽ ഷോക്കു ചികിത്സയെന്ന പേരിൽ ജനങ്ങൾക്കിടയിൽ ഏറ്റവും തെറ്റിദ്ധരിക്കപ്പെട്ടുപോയ ചികിത്സയാണിത്. അതുകൊണ്ടുതന്നെ സൈക്യാട്രിസ്റ്റുമാരിൽ മിക്കവരും അ തു നിർദേശിക്കാൻ മടിക്കുന്നു.
‘‘ഈ ചികിത്സാ രീതിയെക്കുറിച്ചു നല്ല അഭിപ്രായം പറയുമ്പോൾ ഞാൻ ഒരു പഴഞ്ചൻ ആണെന്നു പലരും കരുതും. എന്നിരിക്കലും അതിനെക്കുറിച്ചു പറയാതിരിക്കാ ൻ ആവില്ല’’ എന്നു ഡോ. ജെയിംസ് ആന്റണി പറയുന്നു.
സ്കിസോഫ്രീനിയ രോഗികളിലും മറ്റും അതീവ ഗുരുതരമായ കാറ്റട്ടോണിയ എന്ന ഗുരുതരാവസ്ഥയിൽ ഒ രു ജീവൻ രക്ഷാചികിത്സ തന്നെയാണ് ഇസിടി. അസാധാരണമായ ശരീര ചലനങ്ങളും പെരുമാറ്റങ്ങളുമൊക്കെ പ്രകടമാകുന്ന അവസ്ഥയാണു കാറ്റട്ടോണിയ. ശരീരതാപനില കൂടി ‘ലീതൽ കാറ്റട്ടോണിയ’യിലേക്കു പുരോഗമിച്ചാൽ മരണം വരെ സംഭവിക്കും. ഞാൻ പ്രാക്ടീസ് തുടങ്ങുന്ന കാലത്ത്, പ്രസവത്തിനുശേഷം ഈ അവസ്ഥയിലെത്തിയ രോഗികളെ ഗൈനക്കോളജിസ്റ്റ് റഫർ ചെയ്യാറുണ്ടായിരുന്നു. അവർക്ക് ഇസിടി ചികിത്സ നൽകും. എല്ലാവരും വളരെ വേഗം സുഖപ്പെട്ടു തിരിച്ചുപോകും. എന്നാൽ ഇ ന്ന് ഇത്തരം രോഗികളെ, ന്യൂറോരോഗങ്ങളുടെ ലക്ഷണമാണെന്നു ധരിച്ചു ന്യൂറോളജിയിലേക്കാണു റഫർ ചെയ്യുന്ന്. വേണ്ടത്ര സൈക്യാട്രി പരിശീലനം കിട്ടിയിട്ടില്ലാത്ത ന്യൂറോളജിസ്റ്റാണെങ്കിൽ, മികച്ച ചികിത്സ രോഗിക്കു കിട്ടണമെന്നില്ല.
2017 ലെ മെന്റൽ ഹെൽത്ത് ആ ക്ട് പ്രകാരം അനസ്തീസിയ കൊടുത്തുകൊണ്ടു മാത്രമെ ഇസിടിചെയ്യാവൂ. അങ്ങനെ ഒരു നിബന്ധന നിർഭാഗ്യകരമാണ്. കാരണം കാറ്റട്ടോണിയ വളരെ ഗുരുതരമായി വരുന്ന ഒരു ചെറിയവിഭാഗം രോഗികളിൽ അനസ്തീസിയ നൽകിയില്ലെങ്കിലും ഇസിടി ചെയ്യുന്നത് അവര് അറിയുക പോലുമില്ല. മറിച്ച് അനസ്തീസിയയ്ക്ക് അതിന്റേതായ ഒരു റിസ്കുണ്ട്. പ്രത്യേകിച്ചും ഈ രോഗാവസ്ഥയിൽ കിട ക്കുന്ന ഒരു രോഗിയിൽ. രോഗിയെ എന്തിനാണ് അനസ്തീസിയയുടെ ഒരു അനാവശ്യ റിസ്കിലേക്കു നയിക്കുന്നത്.–ഡോക്ടർ ചോദിക്കുന്നു.
എന്നിലെ മാറ്റങ്ങൾ
സൈക്യാടി പഠനവും അതിന്റെ പ്രാക്ടീസും ഒരു വ്യക്തിയെന്ന നിലയിൽ എന്നെ മെച്ചപ്പെടുത്തിയിട്ടുണ്ട് എന്നു കൂടി പറയണം. കുറച്ചൊരു എടുത്തുചാട്ടക്കാരനായിരുന്ന എനിക്കു മനോനിയന്ത്രണം നൽകിയതു മനശ്ശാസത്ര–മനോരോഗ പഠനങ്ങൾ തന്നെ. കാര്യങ്ങളെ മറ്റുള്ളവരുടെ കണ്ണിലൂടെ കാണാനുള്ള കാഴ്ച കിട്ടിയതും അതുകൊണ്ടുമാത്രമാണെന്നു തോന്നുന്നു.
ഒരു രോഗി എത്തുമ്പോൾ അവരെ ചുറ്റുപാടുകളോടെ തന്നെ മനസ്സിലാക്കാൻ ശ്രമിക്കുമായിരുന്നു. ചിലപ്പോൾ ഇനിയൊരു മുപ്പതോ നാൽപ്പതോ വർഷം അവർക്കൊപ്പം നമ്മൾ സഞ്ചരിക്കേണ്ടതുണ്ട് എന്ന് ആലോചിക്കുമായിരുന്നു. അങ്ങനെ ഒരു സമീപനം രൂപപ്പെടുത്തുമായിരുന്നു. ഈ വാർധക്യത്തിൽ, കാര്യമായ രോഗാവസ്ഥകളില്ലെങ്കിലും ഞാൻ അങ്ങനെ ചിന്തിക്കേണ്ടതില്ലല്ലോ. പക്ഷേ പുതിയ തലമുറയിലെ ഓരോ സൈക്യാട്രിസ്റ്റും അങ്ങനെ ചിന്തിച്ചിരുന്നെങ്കിൽ എന്നു ഞാൻ ആഗ്രഹിച്ചുപോകുന്നു.
തൃശൂർ മണലൂരിൽ, ഗാന്ധിയനായിരുന്ന കോടൻകണ്ടത്തു തോപ്പിൽ അന്തോണിയുടെ മകനായി 1939 ലാണ് ജെയിംസ് ആന്റണി ജനിച്ചത്. 1961 തിരുവനന്തപുരം മെഡിക്കൽ കോളജിൽ നിന്നും എംബിബിഎസ് പഠനശേഷം റാഞ്ചിയിലെ സെൻട്രൽ ഇൻസ്റ്റിറ്റ്യൂട്ട് ഓഫ് സൈക്യാട്രിയിൽനിന്നും എംഡിയും പിന്നീടു ലണ്ടനിൽ നിന്നു സൈക്യാട്രിയിൽ എംആർസിപിയും നേടി. 1966 മുതൽ സൈക്യാട്രിസ്റ്റായി പ്രവർത്തിച്ചുവരുന്നു.
തൃശൂർ ഗവ. മാനസികാരോഗ്യ കേന്ദ്രത്തിലും ഗവ. മെഡിക്കൽകോളജിലും മെഡിക്കൽ സൂപ്രണ്ടായും പിന്നീട് കോഴിക്കോട്, തൃശൂർ ഗവ. മെഡിക്കൽ കോളജുകളിൽ പ്രിൻസിപ്പലായും പ്രവർത്തിച്ചിട്ടുണ്ട്. ഇന്ത്യൻ സൈക്യാട്രിക് സൊസൈറ്റി നാഷനൽ പ്രസിഡന്റ്, ഇന്ത്യൻ സൈക്യാട്രിക് സൊസൈറ്റി കേരളഘടകത്തിന്റെ സ്ഥാപക പ്രസിഡന്റ് എന്നീ പദവികളും വഹിച്ചിരുന്നു. ഇപ്പോൾ തൃശൂർ ജൂബിലി മിഷൻ മെഡിക്കൽ കോളജ് ഹോസ്പിറ്റലിൽ എമിരറ്റസ് പ്രഫസറാണ്. സ്കിസോഫ്രീനിയ അടക്കമുള്ള മനോരോഗങ്ങളെക്കുറിച്ചും മാനസികാരോഗ്യമേഖലയെക്കുറിച്ചും വിവിധ പുസ്തകങ്ങളും ശാസ്ത്ര ജേണലുകളിൽ വിവിധ പഠന പ്രബന്ധങ്ങളും പ്രസിദ്ധീകരിച്ചിട്ടുമുണ്ട്. മേരി ജെയിംസ് ആണ് ഭാര്യ. ഡോ. അനിത, ഡോ. നിത, ഡോ. ഗീത, രജിത എന്നിവർ മക്കളാണ്. email: james.t.antony@gmail.com
